歐陽(yáng)曉紅
一份銜接基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)、正在中央六部委之間會(huì)簽的文件，可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度，這也意味著我國(guó)醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
本報(bào)從接近保監(jiān)會(huì)人士處獲悉，如無(wú)意外，7月19日，由國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)意見(jiàn))將于8月底對(duì)外發(fā)布。
本報(bào)亦從中國(guó)人保一位高層人士處印證了上述消息！皯(yīng)該快了，大家都在期待！鄙鲜鼋咏１O(jiān)會(huì)人士說(shuō)。他透露，指導(dǎo)意見(jiàn)將大病保險(xiǎn)定位政策性，首次明確利用基本醫(yī)；鸹蚧鸾Y(jié)余購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%，但一般情況下的報(bào)銷(xiāo)比例在70%至80%之間；這是在政府主導(dǎo)下，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的一種運(yùn)作模式。
據(jù)悉，江蘇太倉(cāng)市與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司合作運(yùn)行一年多的大病醫(yī)保模式近期備受各方關(guān)注，吸引了國(guó)家醫(yī)改辦人士前往調(diào)研。據(jù)江蘇保監(jiān)局人士透露，“目前看，國(guó)家對(duì)太倉(cāng)模式比較感興趣，認(rèn)為其運(yùn)作形式很好，大面積推廣的可能性較大！
邁向“普惠”+“特惠”
其實(shí)，大病保險(xiǎn)本質(zhì)上是“二次保險(xiǎn)”。上述接近保監(jiān)會(huì)人士說(shuō)，是在原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，增加大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的額度。其基本框架是，用很少的基本醫(yī)保基金為所有參加醫(yī)保的人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)；即從基本醫(yī)；鹬心贸1%左右的資金，向商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。而大病的確定主要以醫(yī)療費(fèi)用額度為基準(zhǔn)，為治療費(fèi)用較高的變種。其報(bào)銷(xiāo)比例一般在70%~80%左右。
不過(guò)，具體大病醫(yī)保的支付比例仍取決于地方政府的財(cái)政情況與收入水平，具體再由當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的承保合同中制定。就此，保監(jiān)會(huì)對(duì)參與的商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)定了較高的準(zhǔn)入門(mén)檻。
不言而喻，截至目前，覆蓋13億人的醫(yī)改，其成果之一是所有參保人員都可享受每人每年200元的醫(yī)保補(bǔ)助，今年末的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)有望達(dá)到240元。但不足之處是，無(wú)從保障高額的大病費(fèi)用。因此，醫(yī)改“普惠”之外，還需要“特惠”，而此次指導(dǎo)意見(jiàn)就賦予了這種特惠屬性。
上述人士稱(chēng)，這項(xiàng)醫(yī)改新政若得以推行，將會(huì)提高基本社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。因?yàn)，按?guó)務(wù)院醫(yī)改辦的想法，原則上大病醫(yī)保實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌。各縣參保人員保費(fèi)在地級(jí)市匯集，也不影響目前財(cái)政分灶吃飯現(xiàn)狀。
“這是大勢(shì)所趨，關(guān)鍵是具體操作，需要很多與之配套的規(guī)則、流程、路徑等，目前看，尚未逐一制定出來(lái)；也取決于地方政府的重視程度與財(cái)力情況。”一位接近醫(yī)改辦人士說(shuō)，“有的地方政府資金鏈較緊張，落實(shí)效果可能就會(huì)大打折扣！
而壽險(xiǎn)公司們認(rèn)為大病醫(yī)保新政無(wú)疑是件好事，大病保險(xiǎn)的管理已經(jīng)成熟，按照保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)水平，能經(jīng)辦好大病保險(xiǎn)這項(xiàng)政策性業(yè)務(wù)。
一家健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人說(shuō)，最近推進(jìn)大病醫(yī)保的動(dòng)作很大，但實(shí)施起來(lái)還需要一段時(shí)間。
太倉(cāng)模式或先行
“大病醫(yī)保真正實(shí)施起來(lái)可能有不同模式。目前看國(guó)家對(duì)太倉(cāng)模式比較感興趣，認(rèn)為其運(yùn)作形式很好，大面積推廣的可能性較大！8月23日，一位江蘇保監(jiān)局人士說(shuō)，“但也許率先在江蘇省推廣，目前計(jì)劃是先在蘇州市全面推行太倉(cāng)模式！
過(guò)去兩周，江蘇省太倉(cāng)市的“出鏡率”頗高。原因在于，太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司在太倉(cāng)合作運(yùn)行一年多的大病醫(yī)保模式備受各方關(guān)注。
據(jù)悉，這種大病醫(yī)保模式是由當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)，從醫(yī)保結(jié)余資金中籌集2168萬(wàn)元，確定職工按每人每年50元、居民按每人每年20元的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。數(shù)據(jù)顯示，共有2604名大病患者在2011年在此模式中受益。
癌癥患者沈九榮就是其中的受益者。58歲的他，單次住院醫(yī)療費(fèi)用47.8萬(wàn)元，醫(yī)保政策范圍報(bào)銷(xiāo)32.3萬(wàn)元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為67%，享受補(bǔ)充保險(xiǎn)后又報(bào)銷(xiāo)了10.4萬(wàn)余元，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到89%。
太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊說(shuō)，2168萬(wàn)元只是全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%，并不影響醫(yī)保資金的安全性。
而經(jīng)過(guò)一個(gè)完整保險(xiǎn)年度后，人保健康江蘇分公司的經(jīng)辦結(jié)果亦是“保本微利”——數(shù)據(jù)顯示，太倉(cāng)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬(wàn)元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%。
據(jù)人保健康江蘇分公司介紹，公司在太倉(cāng)項(xiàng)目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式，投入了8名專(zhuān)業(yè)人力，專(zhuān)業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專(zhuān)家隊(duì)伍等多項(xiàng)資源。
“太倉(cāng)大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源于社；鸾Y(jié)余，是太倉(cāng)人社局主導(dǎo)，他們提出大病保險(xiǎn)的需求，并通過(guò)政府采購(gòu)平臺(tái)公開(kāi)招標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)后，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)具體運(yùn)作則是商業(yè)化，比如大病保險(xiǎn)產(chǎn)品是商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品，具體運(yùn)作也是商業(yè)保險(xiǎn)公司在做，人社局則作為一個(gè)引導(dǎo)者和監(jiān)管者！苯”１O(jiān)局一位人士說(shuō)，“患者個(gè)人支付的費(fèi)用越高，其報(bào)銷(xiāo)比例就越高，是累進(jìn)分級(jí)制！
參保個(gè)人單次住院自負(fù)(政策內(nèi)自付+政策外自費(fèi))1萬(wàn)元以上或單次住院自負(fù)不滿(mǎn)1萬(wàn)元而年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元，按照53%~82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)到太倉(cāng)考察指導(dǎo)后，對(duì)太倉(cāng)項(xiàng)目表示認(rèn)可。他說(shuō)，“湛江模式”本身以及在江蘇太倉(cāng)等地的創(chuàng)新實(shí)踐，為大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)。
事實(shí)上，太倉(cāng)項(xiàng)目公開(kāi)、透明、講效率的管理和服務(wù)方式也給人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰留下了深刻的印象。他評(píng)價(jià)太倉(cāng)做法是打破城鄉(xiāng)二元分割、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障均等的創(chuàng)新，是種政府職能與保險(xiǎn)機(jī)制有機(jī)結(jié)合的創(chuàng)新模式。
一位江蘇保監(jiān)局人士說(shuō)，太倉(cāng)模式給指導(dǎo)意見(jiàn)提供了不少借鑒經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，除籌資方式——“一個(gè)源自基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一個(gè)來(lái)自醫(yī)保基金的結(jié)余資金”之外，醞釀中的大病醫(yī)保方案與太倉(cāng)模式有著異曲同工之處。
不過(guò)，“大病補(bǔ)充醫(yī)保制度能否成為成熟的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)模式還有待實(shí)踐和評(píng)估！碧珎}(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局的人士說(shuō)。
59